Эссенциальная гипертензия. Сердечная недостаточность — как вспомогательный препарат в комбинации с диуретиками, особенно при тяжелой сердечной недостаточности — в комбинации с препаратами наперстянки.

Способ применения. Аккупро можно применять независимо от приема пищи; суточную дозу можно применять за 1 раз или разделять на 2 приема.

Длительность применения определяется врачом.

Дозы. Примечания. В начале лечения Аккупро может отмечаться чрезмерное снижение АД, в частности у пациентов с дефицитом солей и/или жидкости (например в случае рвоты, диареи, лечения диуретиками), сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или тяжелой АГ.

Если это возможно, перед началом лечения Аккупро следует восполнить дефицит солей и/или жидкости или соответствующим образом снизить дозу или прекратить применение диуретика. Таким пациентам лечение следует начинать с низкой однократной дозы в 2,5 мг квинаприла утром и осуществлять тщательный мониторинг АД.

После применения первой дозы, а также в случае повышения дозы квинаприла и/или петлевых диуретиков, следует осуществлять медицинское наблюдение в течение не менее 6 ч во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции.

Пациентам со злокачественной АГ или тяжелой сердечной недостаточностью коррекцию терапии препаратом Аккупро следует проводить в условиях клиники.

В других случаях следует придерживаться следующих рекомендаций по дозировке, если не назначено другое.

Эссенциальная гипертензия. Обычно начальная доза составляет 10 мг квинаприла в сутки. Если эта доза не способствует нормализации АД, она может быть повышена на 20 мг/сут. Эту дозу можно принять однократно или разделить на 2 приема (утром и вечером). Повышать дозу в течение 3 нед нежелательно. Обычно поддерживающая доза составляет 10 мг квинаприла в сутки, максимальная доза не должна превышать 20 мг квинаприла 2 раза в сутки (40 мг).

Сердечная недостаточность. Аккупро применяют как дополнение к терапии диуретиками и/или сердечными гликозидами. Рекомендуемая начальная доза Аккупро составляет 2,5 мг утром и вечером. Дозировку можно повышать только постепенно в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Обычно поддерживающая доза составляет 10–20 мг квинаприла в сутки, максимальная доза не должна превышать 20 мг квинаприла 2 раза в сутки. (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Умеренное нарушение функции почек (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) и пациенты в возрасте старше 65 лет. Начальная доза составляет 5 мг квинаприла, поддерживающая доза обычно составляет 5–10 мг квинаприла в сутки. Максимальная доза не должна превышать 20 мг квинаприла в сутки.

Тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина 10–30 мл/мин). Начальная доза составляет 2,5 мг квинаприла (соответственно ½ таблетки, покрытой пленочной оболочкой, Аккупро 5 мг), поддерживающая доза, как правило, также 2,5 мг квинаприла в сутки (соответственно ½ таблетки, покрытой пленочной оболочкой, Аккупро 5 мг). Максимальная доза составляет 5 мг квинаприла в сутки (соответственно 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, Аккупро 5 мг). Интервал между двумя дозами должен быть не менее 24 ч в связи с длительным периодом полураспада.

Дети. Имеющиеся в настоящее время данные по применению квинаприла у детей приведены в разделах «Фармакокинетика» и «Фармакодинамика»; однако рекомендации относительно дозирования отсутствуют.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Наличие в анамнезе ангионевротического отека, в том числе связанного с предыдущей терапией ингибиторами АПФ.

Аккупро противопоказан пациентам с наследственным/идиопатическим ангионевротический отеком.

Пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.

Пациенты с гемодинамически значимым стенозом аортального или митрального клапана.

Пациенты после трансплантации почки.

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Первичный гиперальдостеронизм.

Беременность (см. Применение в период беременности и кормления грудью).

Кормление грудью (см. Применение в период беременности и кормления грудью).

Не применять препараты, содержащие алискирен вместе с квинаприлом у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).

Во время терапии препаратом Аккупро противопоказано проведение диализа или гемофильтрации с использованием поли(акрилонитрил,натрий-2-метилалилсульфонат)-высокопроточных мембран (например AN69), поскольку существует риск развития реакций гиперчувствительности (анафилактических реакций), включая угрожающий жизни шок во время проведения диализа или гемофильтрации.

В случае необходимости проведения неотложного диализа или гемофильтрации, следует сначала заменить препарат на препарат, который не является ингибитором АПФ, или следует использовать альтернативные мембраны для диализа (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Во время афереза ЛПНП (в случае гиперхолестеринемии тяжелой степени) с применением декстрансульфата и сопутствующего применения ингибитора АПФ возникали угрожающие жизни реакции гиперчувствительности.

Иногда угрожающие жизни реакции гиперчувствительности (например снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции) могут возникать во время лечения, направленного на уменьшение или устранение тенденции к развитию аллергических реакций (десенсибилизирующая терапия) на токсины насекомых (такие как яд пчелы или осы), и сопутствующего применения ингибитора АПФ.

В случае необходимости проведения афереза ЛПНП или десенсибилизации в отношении токсинов насекомых препарат следует временно заменить другими лекарственными средствами, предназначенными для лечения АГ или сердечной недостаточности.

Очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (≤1/10 000), неизвестно (невозможно установить на основании имеющихся данных).

Следующие побочные реакции возникали во время лечения Аккупро или другими ингибиторами АПФ.

Общие нарушения и изменения в месте введения: часто — боль в груди, повышенная утомляемость, астения; редко — жар, генерализованный отек, периферический отек.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — анафилактоидные реакции.

Со стороны сердца: нечасто — стенокардия, ощущение сердцебиения, тахикардия, отек, инфаркт миокарда; очень редко — аритмия, церебральный инсульт.

Со стороны сосудов: часто — особенно в начале лечения Аккупро и у пациентов с дефицитом солей и/или жидкости (например вследствие рвоты, диареи, предшествующего лечения диуретиками), сердечной недостаточностью или тяжелой АГ, но также при повышении дозы препарата Аккупро и/или диуретиков может наблюдаться чрезмерное снижение АД (артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия) с такими симптомами, как головокружение, чувство слабости, нарушение зрения, которое в редких случаях сопровождается потерей сознания (синкопе); редко — вазодилатация, транзиторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения; частота неизвестна — ортостатическая гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе (в верхних отделах), фарингит, нарушение пищеварения; нечасто — сухость во рту или горле, метеоризм, панкреатит (иногда летальный), запор, анорексия; редко — изменение вкуса, глоссит; очень редко — илеус, интестинальный ангионевротический отек.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: редко — тромбоцитопения; частота неизвестна — нейтропения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

Со стороны психики/нервной системы: часто — головная боль, вялость, упадок сил, бессонница, парестезии, повышенная утомляемость, головокружение; нечасто — депрессия, нервозность, сонливость, нарушение сна, ощущение покалывания, нарушение равновесия, спутанность сознания, преходящая потеря вкуса; редко — обмороки.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — аллергические кожные реакции, такие как экзантема; нечасто — алопеция, повышенное потоотделение, пемфигус, зуд, сыпь, ангионевротический отек губ, лица и/или конечностей (в редких случаях с поражением гортани, языка/глотки (см. меры неотложной помощи)), крапивница и светочувствительность; редко — мультиформная эритема; очень редко — кожные реакции, такие как псориазоподобные изменения со стороны кожи, приливы, гипергидроз, онихолизис, увеличение выраженности симптомов синдрома Рейно; частота неизвестна — синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, эпидермальный некролиз.

В случае подозрения на развитие тяжелых кожных реакций следует немедленно обратиться к врачу и при необходимости прекратить лечение препаратом Аккупро.

Особые указания

Предупреждение. Аккупро не следует применять одновременно с использованием мембран с высокой гидравлической проницаемостью, произведенных из поли(акрилонитрил,натрия-2-метилалилсульфоната) (например AN69), во время афереза ЛПНП с применением декстрансульфата или при проведении десенсибилизирующей терапии по поводу токсинов насекомых (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Особые меры безопасности

Поскольку опыта применения Аккупро для лечения указанных ниже пациентов недостаточно, этот препарат не следует назначать:

• при очень тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина <10 мл/мин);
• пациентам, находящимся на гемодиализе;
• при первичных заболеваниях и печеночной недостаточности.

Аккупро можно применять только после очень тщательной оценки соотношения пользы и риска и под постоянным контролем характерных клинических и лабораторно-химических параметров при:

• серьезных нарушениях функции почек (клиренс креатинина 10–30 мл/мин);
• клинически значимой протеинурии (>1 г/сут);
• клинически значимом дисбалансе электролитов;
• нарушении иммунной реактивности или наличии коллагеновых заболеваний (системная красная волчанка, склеродермия);
• одновременном применении препаратов, которые подавляют защитные функции организма (кортикостероиды, цитостатики, антиметаболиты), аллопуринола, прокаинамида, лития.

Необходимо контролировать функцию почек перед применением препарата Аккупро.

В частности, в начале терапии Аккупро следует применять только в условиях интенсивного мониторинга АД и/или соответствующих лабораторных показателей:

• пациентам с дефицитом солей и/или жидкости;
• пациентам со сниженной функцией почек;
• пациентам с АГ;
• пациентам в возрасте от 65 лет;
• пациентам с сердечной недостаточностью (кардиогенным шоком).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Существуют доказательства, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая ОПН). Поэтому применение двойной блокады РААС путем сочетанного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).

Если применение двойной блокады считается крайне необходимым, ее можно осуществлять только под наблюдением специалиста и при условии тщательного мониторинга функции почек, баланса электролитов и АД.

Пациентам с диабетической нефропатией не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Симптоматическая гипотензия. Отмечены единичные случаи возникновения симптоматической гипотензии у пациентов с неосложненной гипертонической болезнью. У пациентов с АГ, получающих квинаприл, гипотензия вероятнее может развиться при потере жидкости вследствие терапии диуретиками, соблюдения солевой диеты, диализа, диареи, рвоты или тяжелой ренинзависимой гипертензией. В случае развития симптоматической гипотензии пациента следует положить на спину и, если это необходимо, ввести физиологический р-р в виде в/в инфузии. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием к дальнейшему лечению; однако, если такая реакция возникла, следует рассмотреть возможность применения более низких доз Аккупро или сопутствующего диуретика.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, для которых существует риск чрезмерной гипотензии, применение квинаприла следует начинать под тщательным контролем; этих пациентов следует внимательно наблюдать в течение первых 2 нед лечения и при повышении дозы квинаприла.

Аналогичным образом следует применять препарат для лечения пациентов с ИБС или нарушением мозгового кровообращения, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или кровоизлиянию в мозг.

Нарушение функции почек. У чувствительных пациентов вследствие ингибирования РААС могут ожидаться изменения в функционировании почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек зависит от активности РААС, терапия квинаприлом может приводить к олигурии и/или прогрессирующей азотемии и в единичных случаях — к ОПН и/или смерти.

У некоторых пациентов с АГ или сердечной недостаточностью, не имеющих явного уже существующего заболевания почек, отмечали повышение (более чем в 1,25 раза выше верхней границы нормы) уровня азота мочевины и креатинина в плазме крови. Обычно это повышение было незначительным и временным, в частности при одновременном применении квинаприла и диуретика. Уровни азота мочевины и креатинина в плазме крови были повышены на 2% у пациентов с АГ, получавших квинаприл в качестве монотерапии, и на 4 и 3% соответственно у пациентов с АГ, получавших терапию квинаприлом/гидрохлоротиазидом. Такое повышение фиксируют чаще у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью. Может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или квинаприла.

Кашель. У больных, принимавших ингибиторы АПФ, в том числе квинаприл, сообщалось о кашле. Характерно, что кашель был непродуктивным, постоянным и исчезал после прекращения терапии. Возникновение кашля, индуцированного применением ингибиторов АПФ, следует также принимать во внимание при дифференциальной диагностике кашля.

Реакции гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности могут возникнуть у пациентов с наличием или без наличия в анамнезе аллергии или БА, например пурпуры, светочувствительности, крапивницы, некротизирующего ангиита, одышки, включая пневмонит и отек легких, и анафилактических реакций.

Ангионевротический отек. Ангионевротический отек головы и шеи. Сообщалось о случаях возникновения ангионевротического отека у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ. Для квинаприла частота возникновения ангионевротического отека составляет 0,1%. Если имеют место ларингеальный стридор или ангионевротический отек лица, языка или голосовой щели, применение препарата следует немедленно прекратить. Пациент должен получить надлежащую терапию в соответствии с общепринятыми правилами медицинской помощи, тщательное наблюдение за пациентом следует осуществлять до исчезновения отека. В случаях, когда отек ограничивается лицом и губами, специфического лечения в большинстве случаев не требуется; для устранения симптоматики можно применять антигистаминные препараты. Ангионевротический отек, сопровождающийся поражением гортани, может быть летальным. В случаях поражения языка, голосовой щели или гортани, которое, вероятно, может вызвать обструкцию дыхательных путей, сразу же необходимо назначить соответствующую неотложную терапию, которая включает, среди прочего, п/к введение р-ра адреналина (эпинефрина) 1:1000 (от 0,3 до 0,5 мл).

У пациентов, принимающих одновременное лечение ингибитором мТОР (мишень рапамицина у млекопитающих) (например темсиролимус) или ингибитором ДПП-IV (дипептидилпептидаза-IV) (например вилдаглиптин), может быть повышен риск возникновения ангионевротического отека. Начинать применение мТОР-ингибитора или ДПП-IV-ингибитора следует с осторожностью у пациентов, которые уже принимали ингибиторы АПФ.

Интестинальный ангионевротический отек. У больных, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о случаях интестинального ангионевротического отека. У этих больных возникала боль в животе (сопровождавшаяся или не сопровождавшаяся тошнотой или рвотой), у некоторых пациентов случаи ангионевротического отека лица в анамнезе отсутствовали, а уровень С1-эстеразы был в норме. Диагноз ангионевротического отека устанавливали с помощью компьютерной томографии или УЗИ органов брюшной полости либо во время хирургического вмешательства, при этом симптомы заболевания исчезали после отмены ингибитора АПФ. Следует иметь в виду вероятность интестинального ангионевротического отека при дифференциальной диагностике боли в животе у пациентов, которые применяют ингибиторы АПФ.

Пациенты с наличием в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибиторами АПФ, могут иметь повышенный риск развития ангионевротического отека при применении ингибитора АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Этнические особенности. У пациентов негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, случаи развития ангионевротического отека зафиксированы чаще, чем у пациентов других рас. Следует также отметить, что в ходе контролируемых клинических исследований у пациентов негроидной расы отмечали несколько меньшее влияние ингибиторов АПФ на АД, чем у других пациентов.

Нейтропения/агранулоцитоз. В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось агранулоцитозом и угнетением костного мозга у больных с АГ, однако чаще эти заболевания отмечали у пациентов с почечной недостаточностью, особенно с сопутствующим коллагенозом.

В редких случаях сообщалось о развитии агранулоцитоза при лечении квинаприлом. Поэтому у пациентов с коллагенозом и/или заболеваниями почек следует рассмотреть возможность проведения мониторинга количества лейкоцитов в крови.

Гиперкалиемия. У пациентов, которые получают квинаприл в качестве монотерапии, могут возрастать уровни калия в сыворотке крови. Из-за риска дальнейшего потенцирования повышения уровня калия в плазме крови рекомендуется с осторожностью начинать комбинированную терапию с калийсберегающими диуретиками или другими препаратами, повышающими содержание калия в сыворотке крови, и тщательно контролировать уровень калия в плазме крови пациента (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). При одновременном применении квинаприл может снижать степень гипокалиемии, вызванной тиазидными диуретиками.

Нарушение функции печени. В редких случаях применение ингибиторов АПФ ассоциировано с синдромом, который начинал свое развитие как холестатическая желтуха, а затем прогрессировал в фульминантный некроз печени (в некоторых случаях с летальным исходом). Для пациентов с желтухой или выраженным повышением уровня ферментов печени во время терапии ингибитором АПФ следует прекратить лечение ингибитором АПФ, а также начать соответствующую диагностику и дальнейшее врачебное наблюдение.

Сахарный диабет. Применение ингибиторов АПФ может усиливать чувствительность к инсулину и вызвать гипогликемию у больных диабетом, принимающих пероральные гипогликемические средства или инсулин. В течение 1-го месяца применения ингибитора АПФ необходим тщательный гликемический контроль (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Хирургия/анестезия. При проведении серьезных хирургических вмешательств или при применении для анестезии средств, вызывающих гипотензию, квинаприл может блокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторной секреции ренина. Гипотензия, причиной развития которой считается этот механизм действия, можно скорректировать путем увеличения объема крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Беременность. Пациенткам, планирующим беременность, следует перейти на альтернативные виды антигипертензивного лечения, которые имеют установленный профиль безопасности применения в период беременности. В случае установления беременности следует немедленно прекратить лечение ингибиторами АПФ и при необходимости начать терапию альтернативными препаратами (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).

Аккупро не следует принимать пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Применение ингибиторов АПФ противопоказано при беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В случае установления беременности следует немедленно прекратить лечение ингибиторами АПФ и при необходимости начать терапию альтернативными средствами.

Известно, что применение ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности повышает потенциальные фетотоксические эффекты (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Рекомендовано проводить УЗИ почек и черепа при применении ингибиторов АПФ, начиная со II триместра беременности. Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно обследовать на наличие гипотензии.

Период кормления грудью. Очень ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют об определении очень низких концентраций препарата в грудном молоке (см. Фармакокинетика). Несмотря на то что эти концентрации расцениваются как клинически незначительные, применение Аккупро не рекомендуется в период грудного вскармливания недоношенных новорожденных и на протяжении первых недель после родов, учитывая возможный риск неблагоприятного влияния на функцию сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта клинического применения препарата у этих пациентов.

Дети. Имеющиеся в настоящее время данные по применению квинаприла у детей приведены в разделах «Фармакокинетика» и «Фармакодинамика»; однако рекомендации относительно дозирования отсутствуют.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Лечение гипертензии этим лекарственным средством требует регулярного медицинского наблюдения. Поскольку у некоторых пациентов могут возникать такие побочные реакции, как сонливость и головокружение, может нарушаться их способность управлять автомобилем или другими механизмами, особенно в начале лечения, при повышении дозы, при переходе на другую терапию или в случае употребления алкоголя.

Данных о передозировке квинаприла у человека нет. Наиболее вероятным клиническим проявлением передозировки может быть тяжелая артериальная гипотензия, требующая в/в введения плазмозамещающих р-ров.

Гемодиализ и перитонеальный диализ не имеют существенного влияния на выведение квинаприла и квинаприлата.

Проводят симптоматическую и поддерживающую терапию в соответствии с общепринятыми принципами медицинской помощи.

При температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.