Адрибластин вводят в/в и в/а или в виде внутрипузырной инстилляции. Нельзя применять доксорубицин как антибактериальное средство.

Внутрипузырное введение доксорубицина является альтернативным способом введения при лечении поверхностного рака мочевого пузыря, в том числе переходно-клеточной карциномы, папиллярных опухолей мочевого пузыря и карциномы in situ, или при адъювантной терапии низкодифференцированного рака мочевого пузыря Та стадии после трансуретральной резекции.

Введение. Восстановленный р-р вводят в виде в/в инфузии со свободным током жидкости в течение не менее 3 мин, но не более 10 мин. Обычно для разведения используют р-ры хлорида натрия, 5% глюкозы или р-р натрия хлорида и глюкозы. Введение путем струйной инъекции не рекомендуется в связи с риском экстравазации, которая может происходить даже при наличии адекватного обратного тока крови при аспирации через иглу.

Общая доза доксорубицина на цикл может быть разной, в зависимости от определенной схемы лечения (например при монотерапии или в комбинации с другими цитотоксическими препаратами) и показаний.

Дозу обычно рассчитывают на основе площади поверхности тела. При монотерапии рекомендуемая стандартная начальная доза доксорубицина на цикл для взрослых составляет 60–90 мг/м² площади поверхности тела. Общая начальная доза на цикл может быть введена за 1 раз, может быть разделена на 3 введения в течение 3 последовательных дней или вводиться за 2 раза — в 1-й и 8-й день. При условии нормального выздоровления после токсического влияния препарата (в частности угнетение костного мозга и стоматита) каждый курс лечения можно повторять каждые 3–4 нед. Если препарат применяют в комбинации с другими противоопухолевыми средствами, которые могут усиливать токсическое воздействие, может потребоваться снижение дозы доксорубицина до 30–40 мг/м² каждые 3 нед.

Если дозу рассчитывают, исходя из массы тела, следует вводить 1,2–2,4 мг/кг препарата в виде разовой дозы каждые 3 нед.

Отмечено, что при введении доксорубицина в виде разовой дозы каждые 3 нед в значительной степени уменьшаются проявления неблагоприятного токсического воздействия, мукозита. Однако некоторые специалисты считают, что распределение дозы для введения в течение 3 последовательных дней (0,4–0,8 мг/кг или 20–25 мг/м² ежедневно) обеспечивает большую эффективность, но за счет большей токсичности.

Продемонстрировано, что еженедельное применение доксорубицина так же эффективно, как и введение 1 раз в 3 нед. Рекомендуемая доза составляет 20 мг/м² 1 раз в неделю, хотя объективную реакцию отмечали при 6–12 мг/м². При еженедельном применении снижается кардиотоксичность.

Может потребоваться снижение дозы у пациентов, ранее получавших лечение другими цитотоксическими препаратами. Введение препарата в более низкой дозе также может потребоваться у детей, пациентов с ожирением и лиц пожилого возраста.

Снижение начальных доз или увеличение интервалов между циклами может быть целесообразным у пациентов, которые тяжело перенесли предыдущие курсы лечения, или больных с неопластической инфильтрацией костного мозга (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Нарушение функции печени. При нарушении функции печени дозу доксорубицина следует снизить, как показано в таблице:

Доксорубицин не следует применять у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени.

В/а введение. В/а введение применяли при попытках повысить локальную активность при низкой общей дозе и таким образом снизить общую токсичность. Следует отметить, что такая техника потенциально очень рискованная и может привести к обширному некрозу перфузируемой ткани, если не принять соответствующие меры. Дозы препарата и интервалы введения при в/а применении могут быть разными. В/а должны вводить только специалисты с достаточным опытом выполнения таких инъекций.

Внутрипузырное введение. Доксорубицин все чаще применяют для внутрипузырного введения с целью лечения переходно-клеточного рака, папиллярных опухолей мочевого пузыря и карциномы in situ. Не следует внутрипузырно вводить препарат для лечения инвазивных опухолей, которые проросли через стенку мочевого пузыря. Целесообразным также является введение доксорубицина в мочевой пузырь с определенными интервалами после трансуретальной резекции опухоли с целью снижения вероятности рецидива. Рекомендуется инстилляция 30–50 мг в 25–50 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. В случае местного токсического действия (химический цистит) дозу следует развести в 50–100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Пациенту можно продолжать проводить инстилляции с недельным или месячным интервалом.

Поскольку на сегодня применяют много схем лечения (что затрудняет интерпретацию), дальше приведена вспомогательная информация:

– концентрация доксорубицина в мочевом пузыре должна составлять 50 мг/50 мл;

– во избежание нежелательного разбавления мочой, следует предупредить пациентов, чтобы они воздержались от потребления напитков в течение 12 ч до инстилляции. Это должно снизить выделение мочи примерно до 50 мл/ч.

– после введения препарата пациенту следует менять положение тела на 90° каждые 15 мин.

Действия р-ра препарата в течение 1 ч обычно достаточно; после завершения процедуры пациенту следует опорожнить мочевой пузырь.

Гиперчувствительность к доксорубицину или другим компонентам препарата, другим антрациклинам или антрацендионам. Период беременность и кормления грудью.

При в/в введении:

— персистирующая миелосупрессия;

— тяжелые нарушения функции печени;

— тяжелые нарушения функции миокарда;

— недавно перенесенный инфаркт миокарда;

— тяжелая аритмия;

— предварительное лечение доксорубицином, даунорубицином, эпирубицином, идарубицином в максимальных кумулятивных дозах и/или другими антрациклинами и антрацендионами.

При внутрипузырном введении:

— инфекции мочевыводящих путей;

— воспаление мочевого пузыря;

— гематурия.

При лечении доксорубицином отмечали нижеперечисленные побочные эффекты.

Новообразования доброкачественные и злокачественные (в том числе кисты и полипы). Острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз. Редко сообщалось о вторичном остром миелобластном лейкозе с прелейкемической фазой или без нее у пациентов, которые одновременно лечились доксорубицином и ДНК-повреждающими противоопухолевыми препаратами. Такие случаи могли сопровождаться коротким (1–3 года) латентным периодом.

Со стороны крови и лимфатической системы. Лейкопения, нейтропения, анемия и тромбоцитопения. Из-за возможной депрессии костного мозга, которая может проявиться примерно через 10 дней после введения препарата, следует регулярно контролировать гематологические показатели у пациентов с гематологическими и негематологическими заболеваниями. Клиническими проявлениями токсического воздействия доксорубицина на костный мозг/гематологические параметры могут быть лихорадка, инфекции, сепсис/септицемия, септический шок, кровотечение, тканевая гипоксия или смерть.

Со стороны иммунной системы. Анафилаксия.

Со стороны метаболизма и питания. Анорексия, дегидратация и гиперурикемия.

Со стороны органа зрения. Конъюнктивит/кератит и слезотечение.

Со стороны сердца. Тахиаритмия, AV-блокада, блокада ножек пучка Гиса, асимптоматическое уменьшение фракции выброса левого желудочка и застойная сердечная недостаточность. Кардиотоксичность может проявляться в виде тахикардии, в том числе наджелудочковой тахикардии, и изменениями на ЭКГ. У пациентов с нарушениями функции сердца рекомендуется регулярный контроль ЭГК и осторожное применение препарата. Тяжелая сердечная недостаточность может возникать внезапно, без предварительных изменений ЭГК.

Со стороны сосудистой системы. Флебит, тромбофлебит, тромбоэмболия, приливы, шок.

Со стороны ЖКТ. Тошнота, рвота и мукозит/стоматит, гиперпигментация слизистой оболочки рта, эзофагит, боль в животе, эрозия слизистой оболочки желудка, желудочно-кишечное кровотечение, диарея и колит.

Со стороны гепатобилиарной системы. Изменения уровня трансаминаз.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто — алопеция, в том числе прекращение роста волос на лице, который приходит в норму после завершения лечения. Сыпь на коже/зуд, местная токсичность, изменения кожи, гиперпигментация кожи и ногтей, фотосенсибилизация, гиперчувствительность облученной кожи (реакция кожи после облучения), крапивница, акральная эритема и дизестезия ладоней и подошв.

Со стороны почек и мочевыделительной системы. Доксорубицин может предавать моче красную окраску, особенно при первом мочеиспускании после инъекции препарата, о чем следует предупредить пациента. Побочные действия после внутрипузырного введения охватывают симптомы раздражения мочевого пузыря (гематурия, геморрагический цистит, некроз стенки мочевого пузыря).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Аменорея, олигоспермия и азооспермия.

Общее состояние и нарушения, связанные со способом применения препарата. Гипертермия, недомогание, астения и лихорадка. Риск тромбофлебита в месте инъекции можно снизить, придерживаясь процедуры введения, рассмотренной выше. Ощущение покалывания или жжение в месте введения свидетельствуют о незначительной экстравазации, в этом случае инфузию следует прекратить и попробовать ввести препарат в другую вену.

Обследование. Отклонение показателей ЭГК от нормы.

Побочные эффекты у больных, получающих доксорубицин в качестве адъювантной терапии рака молочной железы. По результатам рандомизированного открытого исследования применения доксорубицина и циклофосфамида для лечения ранних метастазов рака молочной железы в подмышечных лимфоузлах, частым побочным проявлением было (кроме характерных для доксорубицином) уменьшение массы тела.

Общие

Адрибластин должен назначать специалист, имеющий опыт в проведении терапии цитотоксическими перпаратами.

Состояние пациента должно восстановиться после острого токсического воздействия предыдущего лечения цитотоксическими средствами (например при стоматите, нейтропении, тромбоцитопении и генерализованной инфекции) перед началом лечения доксорубицином.

У пациентов с ожирением (>130% от нормальной массы тела) системный клиренс доксорубицина снижен.

Функция сердца. Лечение антрациклинами ассоциировано с риском кардиотоксичности, что может манифестировать в виде ранних (острых) и поздних (отсроченных) проявлений.

Проявления ранней (острой) кардиотоксичности. Ранние проявления кардиотоксического влияния доксорубицина преимущественно представляют собой синусовую тахикардию и/или неспецифические изменения сегмента S–T на ЭКГ. Также сообщалось о тахиаритмии, включая желудочковые экстрасистолы, желудочковую тахикардию и брадикардию, а также AV-блокаду и блокаду ножек пучка Гиса. Как правило, эти проявления не сопровождаются возникновением отсроченной кардиотоксичности и вообще не требуют прекращения лечения доксорубицином.

Поздние (отсроченные) проявления кардиотоксичности. Отсроченная кардиотоксичность, как правило, возникает в поздний период применения препарата Адрибластин или через 2–3 мес после завершения лечения. Однако сообщалось о развитии более поздних проявлений — через несколько месяцев или лет после прекращения лечения. Удаленная кардиомиопатия проявляется уменьшением фракции выброса левого желудочка и/или признаками и симптомами застойной сердечной недостаточности, такими как диспноэ, отек легких, периферические отеки, кардиомегалия и гепатомегалия, олигурия, асцит, плевральный выпот и ритм галопа. Отмечены также случаи развития перикардита/миокардита. Тяжелой и опасной для жизни формой антрациклин-индуцированной кардиомиопатии является застойная сердечная недостаточность, которая является кумулятивным дозолимитирующим проявлением токсичности препарата.

Функцию сердца следует оценивать до начала применения доксорубицина и контролировать ее в течение курса лечения с целью снижения риска развития тяжелых нарушений со стороны сердца. Риск может быть снижен при регулярном мониторинге фракции выброса левого желудочка в течение курса лечения с прекращением применения препарата при первых признаках ухудшения функции сердца. Надлежащие количественные методы для регулярной оценки функции сердца (фракции выброса левого желудочка) включают многоканальную радиоизотопную ангиографию (MUGA) или эхокардиографию (эхоКГ). Рекомендуется оценить исходное состояние сердца с помощью ЭКГ и MUGA или эхоКГ, в частности у пациентов, имеющих факторы риска развития повышенной кардиотоксичности. Регулярное определение фракции выброса левого желудочка с помощью MUGA или эхоКГ особенно важно при применении антрациклинов в высоких кумулятивных дозах. Оценку следует проводить с помощью одного и того же метода в течение всего периода наблюдения.

Вероятность развития застойной сердечной недостаточности, по оценкам, составляет примерно 1–2% при кумулятивной дозе 300 мг/м² и медленно повышается при увеличении общей кумулятивной дозы до 450–550 мг/м² . При дальнейшем повышении дозы риск развития застойной сердечной недостаточности стремительно возрастает, поэтому рекомендуется превышать максимальную кумулятивную дозу 550 мг/м².

Факторы риска развития кардиотоксичности включают активные или латентные сердечно-сосудистые заболевания, ранее проведенную или сопутствующую лучевую терапию средостения или перикардиальной области, предшествующую терапию другими антрациклинами или антраценедионами, одновременное применение препаратов, обладающих способностью подавлять сократительную функцию сердца, или кардиотоксичных препаратов (например трастузумаба). Антрациклины, в том числе доксорубицин, не следует назначать в комбинации с другими кардиотоксичными препаратами, кроме случаев, когда есть возможность тщательного контроля функции сердца. Пациенты, получающие антрациклины после прекращения лечения другими кардиотоксичными препаратами, особенно с длительным T_½, такими как трастузумаб, также могут иметь повышенный риск развития кардиотоксичности. T_½ трастузумаба составляет примерно 28,5 дня, и препарат может продолжать циркулировать в крови до 24 нед. Поэтому следует избегать лечения антрациклинами в течение 24 нед после прекращения лечения трастузумабом, если это возможно. Если антрациклины назначают раньше этого срока, следует тщательно контролировать функцию сердца.

Функцию сердца следует особенно тщательно контролировать у пациентов, получающих высокие кумулятивные дозы, а также имеющих факторы риска. Однако доксорубицин может вызвать проявления кардиотоксичности при применении в низких кумулятивных дозах при наличии или даже отсутствии указанных факторов риска.

У детей и подростков выше риск возникновения проявлений удаленной кардиотоксичности вследствие применения доксорубицина. Вероятность кардиотоксичности у женщин выше, чем у мужчин. Для контроля этого влияния препарата рекомендованы дальнейшие кардиологические обследования.

Существует вероятность того, что токсическое воздействие доксорубицина и других антрациклинов или антраценедионов может быть аддитивным.

Гематологическая токсичность. Доксорубицин может вызвать миелосупрессию. Перед каждым циклом и в период применения доксорубицина следует оценивать гематологический профиль, включая лейкоцитарную формулу. Дозозависимая обратимая лейкопения и/или гранулоцитопения (нейтропения) являются основными проявлениями гематологического токсического воздействия доксорубицина и частой острой дозолимитирующей токсичностью препарата. Лейкопения и нейтропения, как правило, достигают максимума на 10–14-й день после введения препарата; количество лейкоцитов/нейтрофилов нормализуется в большинстве случаев на 21-й день. Также могут возникать тромбоцитопения и анемия. Клиническими проявлениями тяжелой миелосупрессии являются лихорадка, инфекции, сепсис/септицемия, септический шок, кровотечение, тканевая гипоксия или смерть.

Вторичный лейкоз . Вторичный лейкоз с прелейкемической фазой или без нее отмечали у пациентов, лечившихся антрациклинами. Вторичный лейкоз чаще развивается в случае применения таких препаратов в сочетании с ДНК-повреждающими антинеопластическими средствами, когда пациенты тяжело перенесли предшествующее лечение цитотоксическими препаратами или при повышении доз антрациклинов. При таких лейкозах латентный период может длиться от 1 до 3 лет.

Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности. Доксорубицин проявлял генотоксические и мутагенные свойства в тестах in vitro и in vivo.

У женщин доксорубицин может вызывать бесплодие во время применения препарата. Доксорубицин может вызывать аменорею. Овуляция и менструальный цикл нормализуются после завершения терапии, хотя возможно преждевременное наступление менопаузы.

Доксорубицин проявляет мутагенные свойства и может вызвать повреждение хромосом в сперматозоидах. Олигоспермия или азооспермия могут быть постоянными; однако сообщалось, что количество сперматозоидов в некоторых случаях возвращалось к норме. Это может происходить через несколько лет после завершения терапии. Мужчины в период лечения доксорубицином должны применять эффективные средства контрацепции.

Функция печени. Основной путь выведения доксорубицина — гепатобилиарная система. Перед началом применения доксорубицина и в период терапии следует контролировать общий уровень билирубина в плазме крови. У пациентов с повышенным уровнем билирубина может быть замедленный клиренс с повышением общей токсичности. Таким пациентам рекомендовано снижение дозы препарата. Пациентам с тяжелой формой нарушения функции печени не следует назначать доксорубицин.

Другие. Доксорубицин может потенцировать токсичность других противоопухолевых препаратов. Сообщалось о случаях обострения геморрагического цистита, вызванного циклофосфамидом, и усиления гепатотоксичности 6-меркаптопурином. Также отмечали токсическое воздействие лучевой терапии на миокард, слизистые оболочки, кожу и печень.

Как и в случае применения других цитотоксических средств, при применении доксорубицина иногда отмечали возникновение тромбофлебита и тромбоэмболических явлений, в том числе эмболии легочных артерий (в некоторых случаях приводящих к летальному исходу).

Синдром лизиса опухолей. Доксорубицин может вызвать гиперурикемию вследствие экстенсивного катаболизма пуринов, который сопровождает быстрый лизис неопластических клеток (синдром лизиса опухоли), индуцированный препаратом. После начала лечения в крови следует определить уровень мочевой кислоты, калия, фосфата кальция и креатинина. Гидратация, алкализация мочи и профилактика гиперурикемии аллопуринолом могут свести к минимуму вероятность осложнений синдрома лизиса клеток.

Вакцинация. Применение живых или живых ослабленных вакцин у пациентов с ослабленным иммунитетом вследствие химиотерапии, в том числе доксорубицином, может привести к серьезным или фатальным инфекциям. Следует избегать прививки живой вакциной у пациентов, применяющих доксорубицин. Нейтрализованная или инактивированная вакцина может быть назначена, но ответ на такую вакцинацию может быть слабым.

Внутрипузырное введение доксорубицина может привести к возникновению симптомов химического цистита (дизурия, полиурия, никтурия, затрудненное мочеиспускание, гематурия, ощущение дискомфорта в области мочевого пузыря, некроз стенки мочевого пузыря) и спазма мочевого пузыря. Особое внимание следует уделить проблемам катетеризации (например при обструкции уретры по причине объемных внутрипузырных опухолей).

В/а введение доксорубицина (транскатетерная артериальная эмболизация) можно применять при локализованной или региональной терапии первичной гепатоцеллюлярной карциномы или метастазов в печени. В/а введение может привести (кроме проявлений системной токсичности, качественно подобных тем, которые отмечают при в/в введении доксорубицина) к язве желудка и двенадцатиперстной кишки (вероятно, в результате рефлюкса препарата в артерии желудка) и сужению желчных протоков вследствие медикаментозно-индуцированного склерозирующего холангита. Этот путь введения может спровоцировать обширный некроз тканей в зоне перфузии.

Особые меры безопасности

Приготовление р-ра для в/в инфузии из лиофилизированного порошка.

Содержимое флакона находится под отрицательным давлением для уменьшения образования аэрозоля при восстановлении р-ра, поэтому следует быть особенно осторожными при введении иглы. Следует избегать вдыхания аэрозоля, образующегося при восстановлении р-ра.

Далее приведены рекомендации по технике безопасности с учетом токсичности препарата.

— Персонал должен хорошо владеть техникой восстановления и применения препарата.

— Беременных не допускать к работе с этим препаратом.

— Персонал, который работает с доксорубицином, должен использовать защитную одежду: очки, халат, одноразовые перчатки и маску.

— Для восстановления препарата должна быть отведена соответствующая зона (желательно под Laminar), рабочая поверхность должна быть защищена одноразовой абсорбирующей бумагой с пластиковой основой.

— Все материалы, использованные для разведения, введения или уборки, в том числе перчатки, следует собрать в пакеты, предназначенные для высокоопасных отходов, для последующего сжигания при высокой температуре.

— Всегда мыть руки после снятия перчаток.

— В случае контакта с кожей тщательно промыть пораженный участок с мылом и водой или р-ром бикарбоната натрия. Не следует тереть кожу жесткой щеткой.

— В случае контакта с глазами оттянуть веко пораженного глаза и промыть большим количеством воды в течение 15 мин, после чего обратиться к врачу.

— Р-р, который был пролит или вытек, следует обработать разбавленным гипохлоритом натрия (1% активированного хлора), желательно выдержать в течение ночи, а затем промыть водой. Все материалы, которые использовались для очистки, необходимо утилизировать, как указано выше.

В/в введение. Содержимое флакона перед использованием необходимо восстановить водой для инъекций или 0,9% р-ром хлорида натрия. Для восстановления флакона с содержанием 10 мг достаточно 5 мл воды для инъекций или натрия хлорида для инъекций, для восстановления 50 мг — 25 мл указанных р-ров.

После добавления растворителя содержимое флакона осторожно встряхивают, не переворачивая флакон в течение 30 с. Объем замещения содержимого флакона на 50 мг после добавления 25 мл растворителя составляет 0,15 мл.

Разведенный р-р содержит 0,02% метилгидроксибензоата. Это не консервирующий р-р. Неиспользованный р-р утилизировать.

Внутрипузырное введение. Доксорубицин инстиллируют с помощью катетера и оставляют в пузыре на 1–2 ч. В течение инстилляции пациенту следует менять положение тела, так чтобы тазовая часть слизистой оболочки мочевого пузыря как можно больше контактировала с р-ром. Во избежание нежелательного разведения р-ра мочой, пациентов следует предупредить не употреблять жидкости в течение 12 ч до инстилляции. После завершения инстилляции пациенту рекомендуется опорожнить мочевой пузырь.

Несовместимость. Доксорубицин не следует смешивать с гепарином, поскольку может образовываться осадок. Также не рекомендуется смешивать доксорубицин с другими препаратами. Длительного контакта с любым р-ром со щелочным рН следует избегать, поскольку это приведет к гидролизу препарата.

Период беременности и кормления грудью. Доксорубицин оказывает негативное фармакологическое воздействие на течение беременности и/или плод/новорожденного.

Из-за эмбриотоксического потенциала доксорубицина его не следует применять в период беременности, кроме случаев крайней необходимости. Если женщина получает доксорубицин в период беременности или беременость наступает в период лечения, пациентку следует предупредить о потенциальной угрозе для плода. У женщин детородного возраста следует применять эффективные средства контрацепции во время лечения.

Доксорубицин экскретируется в грудное молоко. Женщинам не следует кормить грудью в период лечения доксорубицином.

Дети. Препарат применяют с рождения. У детей и подростков выше риск возникновения проявлений удаленной кардиотоксичности вследствие применения доксорубицина.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Влияние доксорубицина на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами детально не исследовалось.

Разовые дозы 250 мг и 500 мг доксорубицина являются фатальными. Такие дозы, воздействие которых достигает максимума через 10–15 дней после применения, могут вызвать острую дегенерацию сердечной мышцы в течение 24 ч и тяжелую миелосупрессию (преимущественно лейкопению и тромбоцитопению). Целью лечения должно быть поддержание состояния пациента в течение этого периода; следует проводить переливание крови и создать условия защитной изоляции пациента.

Острая передозировка доксорубицина приводит к токсическому воздействию на ЖКТ (преимущественно мукозит). Обычно это проявляется в начале применения препарата, но большинство пациентов выздоравливают в течение 3 нед.

Удаленная сердечная недостаточность может проявиться через 6 мес после передозировки. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, и в случае признаков сердечной недостаточности провести общепринятое лечение.

Особые условия хранения не требуются. В растворенном виде Адрибластин быстрорастворимый можно хранить в защищенном от света месте в течение 24 ч при температуре 15–25 °С или 48 ч — при температуре 2–8 °С.